对癌症的认识-肿瘤康复乐园

抗癌战略的反思
毋庸置疑、近百年来基于“消灭肿瘤”战略的抗癌战，取得了肯定的进展，但离“攻克癌症”还有很大距离。在常见的癌症中，根据对癌症人群的统计，5年生存率超过50％~44寥寥无凡，尽管以消灭肿瘤为目标的新疗法层出不穷，扩大了癌症病人的受益面，但很多疗击的疗效已接近其高限，治疗后转移复发仍然是进一步提高疗效的瓶颈，所有这些，涉及对癌征的认识，以厦在此基础上建立的战略方针。笔者以为，现在应该对过去百年的抗癌战略作一次反思，并在此基础上修正抗癌战的战略。
对癌症的认识
急性病还是慢性病
  癌症是急性病还是慢性病是个长期争论的问题。显然,不同的认识会导致不同的治疗策略这是本节要讨论的主题。
1、“急转直下的绝症”
癌症是“绝症”，肝癌更是“急转直下的绝症”。这一点没有夸大它是符合当时实际的。1937年Gustafson发表了篇文章肝癌病人从发现到死亡平均生存期仅3.2个月。笔者从20世纪60年代未进入肝癌临床研究当时的情景是病房哭声不断。住院几周到几个月病人便“走进来，抬出去”。短短几年就有500人在病房死去。当时是文化大革命期问，医生要兼护士和护工的工作。一天晚上笔者值班，5分钟内死去两位病人笔者用—台推车送两具尸体到太平问，其情其景仍历历在目．
    1974年杨秉辉教授和笔者分析了全国21所医院的3 254例住院肝癌病人从诊断到死亡平均生存期仅5.74个月，100位病人中只有13人能够生存1年。其他主要癌症也好不了多少，几个月便夺去病人的生命，所以癌症在当时的情况下被认为是“急性病“。
    2．癌发生发展需几年或几十年
    从1968年起，将近半个世纪过去笔者越来越感到，癌症不是急性病。不久前看到上海中医药大学何裕民教授写的一本科普著作,书名是《癌症只是慢性病》笔者同意他的观点。
    （1）20世纪70年代．我们发现了用甲胎蛋白(AFP)的肝癌早期诊断方法。图1取自笔者主编的英文版《亚临床肝癌》(Springer,1985)关于肝癌自然病程章中,证明没有症状的“亚临床期肝癌”(其中七成左右是直径小于5厘米的小肝癌)，病人即使不治疗也可生存2年左右，即在2年左右的时间内我们可选用不同的治疗方法(蓝色)。而过去临床上所看到的“急转直下的绝症”，其时肝癌已是9～10厘米大小可以说是电影的最后一幕（红色)。如果加上从患乙型或丙型肝炎算起，至少有十几年的时间可采取预防措施(绿色)。
过去胰腺癌也被认为是急转直下的绝症确诊时多已发生转移5年

图1肝癌的发生发展通常需要l一几年

内死亡的比例达到97％～98％。而Yachida等在2010年《自然)杂志的一篇文章说胰腺癌病程常演进至少20余年”从基因突变导致肿瘤发生形成无转移的原发灶约11. 7年进步的基因突变使肿瘤获得转移能力约6. 8年，发生转移播散致病人死亡约2.7年。因此，我们临床上看到的病人实际上是癌症已进人相当晚期的阶段。
(2)病理和分子生物学角度(下文详述，见本书第7～8页)，如图2所示癌的发生发展是在内外因素作用下，一些正常细胞发生“遗专特性(基因)改变（genetically altered cell）然后出现显微镜下能看出和正常组织细胞不同的异常增生(hyperplasia),再发展为“发育异常”《dysplasia》，最后形成“原位癌”(in situ cancer)。原位癌是基本上不转移的小癌，它可存在几年甚至更长时间。原位癌同样由于内外因素的作用变威临床上常见的“侵袭性癌”(invasive cancer),这时的癌可以转移到远处组织器官，最终夺去病人生命，这整个过程同样需要几年乃至几十年。

图2癌的发生发展需几年几十年

局部病还是全身病
   癌症是局部病要的认识，实际上已反映在近百年的癌症治疗战略中,但进一步从理论上提高认识，无疑会影响对癌症治疗的决策。
1、局部和区域性病变
最早癌症治疗是局部治疗后来发现仅将局部肿瘤消灭还不够，需要同时将发病器官和周围组织／区域性淋巴结起清扫，这就是20世纪上半个世纪奠定的各种实体瘤的“根治性切除”原则，后来曾度扩大为“超根治”，切除的范围更大。同样，对很多癌症的放射治疗也是针对肿瘤部位的局部性放疗新近的三维适形放疗是更准确的局部放疗。经动脉内灌注化疗药物也是基于肿瘤是局部和区域性病变出发的。20世纪80年代兴起癌症局部消融疗法(冷冻、射频、微波、高功率聚焦超声等)同样是针对肿瘤的局部。我们从事肝癌早诊早治，所采用的治疗也是局部切除。确实，局部治疗后不少癌症得到治愈尤其是早期较小的癌症。这样说来，癌症是局部和区域性病变是可以成立的。
2全身性病变的证据
    然而，越来越多证据提示癌症更是全身性病变。如图3所示癌症的发生发展包含着环境因素（物理、化学、生物等致癌因素)、机体(遗传、神经、免疫、内分泌、代谢等)、微环境多方面相互作用的结果。
    早在1978年笔者参加的12届国际癌症大会已提出，80％的癌症来自于我们所喝的水、呼吸的空气（含吸烟)和所吃的食物，从而提出改变生活

方式以防癌。因此，水、空气、食物等，这些外因不仅可以导致癌的发生，还影响癌的发展。
机体因素是影响癌发生发展的重要因素。例如遗传因素便是其一，笔者搞肝癌就常遇到一家几代人都患肝癌。笔者的印象中，知识分子患癌症往往发展快，预后差。2006年(自然一医学》有篇又章说：“影响神经、内分泌和免疫的慢性应激，可促进肿瘤生长和血管生成。”知识分子的过劳就属于慢性应激。笔者进人癌症临床研究之初，遇到一位年轻病人，来时不知自己患了肝癌，有说有笑；后来偶然知道患了肝癌，立即精神崩溃，卧床不，3周便死去，说明精神因素的重要。
21世纪以来，人们对“炎症与癌症的密切关系”越来越关注，因为炎症微环境可促癌。这好比种子(癌细胞)与土壤(微环境)种子需要合适的土壤才能生长，土壤也可影响种子的特性。2008年(自然)的一篇文章说“肿瘤微环境的炎症有促肿瘤作用”，它有助癌细胞增殖与生存，促血管生成与转移，干预免疫反应，改变对激素和化疗的效应。
过去我们找和癌侵袭转移有关的分子(基因和蛋白)，只盯住癌细胞去找，找那些与癌侵袭转移有关的分子。后来和美国合作，发现癌周围的正常肝组织中有17个基因也可以预测病人的复发转移倾向。重要的是，这17个基困不是直接和侵袭转移有关的，而是和免疫、炎症有关。此新发现，刊登在2006年的《癌细胞》杂志上。2008年(自然评论一癌症》篇又章认为这个发现“提供了肿瘤生物学的全新视野”。换句话说，不仅是与癌细胞的侵袭转移有关的分子和癌转移有关，而且癌周围的免疫炎症微环境也和癌转移有关，特别是免疫微环境是受到全身免疫系统调控的。
已有证据表明，很小的癌症已可在血液中找到癌细胞，即循环中的癌细胞，提示即使很小的癌也非局部病变。
3、癌症既是局部病变，更是全身性病变
有些小的癌症切除或局部消融后得到治愈，是因为肿瘤较小，播散远处的概率较小，切除或局部消融后容易一网打尽。而且早期病人免疫功能较好，即使血液中有癌细胞，也不难通过免疫系统等加以控制。
承认癌症是全身性病变，并不否定局部治疗的作用，而是将防治癌症的视野扩展到整体，而不仅仅是盯住癌细胞。
总而言之，癌症是机体长期内外失衡导致的内乱，它不同于多数传染病主要是外敌人侵的结是。内部失衡包括遗传、神经、免疫、内分泌代谢等的失调；外部失衡包括水、食品、空气等环境污染，以及吸烟、酗酒等不正当活万式等引进的致癌物：“内乱”体现在癌细胞来源于正常细胞，原先是机体的组成部分。为此，癌症是细胞遗传改变为主的全身性疾病，其控制战略就应不单消灭癌细胞，还要考虑改造癌细胞，纠正内外失衡等方方面面。而传染病则是细菌病毒等的侵人，其控制战略主要是消灭入侵之敌。

(责任编辑：康复乐园)

对癌症的认识

栏目列表

本周热门文章

联系我们