非小细胞肺癌患者到底应该如何使用PD-1？美国专家权威解答

最近两年，免疫治疗在肺癌的治疗领域掀起了惊涛骇浪，其中PD-1/L1更是被看做是“抗癌神药”，对于PD-L1表达超过50%的非小细胞肺癌，PD-1抗体已经取代化疗，成为一线的治疗方案，虽然目前未在国内上市，很多患者还是通过各种渠道寻找这一线生机，但PD-1到底应该在何时用？应该用多长时间？什么阶段需要换药？如果耐药，下一步的治疗方案是什么？

近日贾先生就遇到这些困扰，慕名前往全球肿瘤医生网寻求帮助，我们一起来看看美国专家的权威解答。

贾先生在15年6月被确诊为非小细胞肺鳞癌，由于肺功能较差，无法手术及放疗，贾先生接受了6个周期的吉西他滨+奈达铂方案化疗，2016年2月，复查PET显示，病灶增大。服用了几个月中药之后没有明显效果，2016年5月，贾先生决定尝试PD-1，于是前往香港购买，治疗7次后，贾先生自觉治疗效果不理想，病情没有明显改善，更换为PD-1（opdivo），治疗9次后复查，病情尚未进展。香港的医生建议贾先生接下来的治疗更换为PD-L1，这让贾先生非常迷茫，PD-1到底应该吃多长时间呢？应该在什么时间换药呢？全球肿瘤医生网帮助贾先生邀请美国丹娜法伯癌症中心著名的胸科医生进行了会诊，美国权威专家建议继续维持opdivo治疗，并给出充分理由，避免患者过早更换用药方案，造成生存期缩短，对贾先生的意义重大。

会诊专家

David Jackman, MD

会诊意见部分内容

首先，让我说明，使用铂类药物联合吉西他滨作为鳞状细胞癌的一线治疗，使用免疫治疗如KEYTRUDA作为二线治疗是绝对合适的治疗方案。

关于免疫检查点抑制剂的选择和使用持续时间问题

我查看了患者去年进行免疫治疗时的所有影像胶片，通过RECIST（实体瘤疗效评价标准）或其他影像学评估方法和标准，并没有任何证据证实疾病进展了。因此，在没有任何治疗相关的毒性出现之前，推荐的方法是维持目前的免疫治疗，直到病情进展或出现无法承受的毒性反应，或已经完成了两年的治疗。

我们仍然在探索PD-1和PD-L1的最佳疗程持续时间。迄今为止，我们在肺癌和黑色素瘤中使用免疫检查点抑制剂的方法是可以持续两年治疗，如果两年后病情仍然稳定，那么治疗需要停止一段时间，给患者一个治疗假期（暂时停止治疗）。如果停药之后肿瘤又开始生长了，我们可以考虑重新开始免疫治疗。

目前，没有关于各种PD-1和PD-L1制剂作为对头临床研究，对他们治疗效果做对比。但PD-1和PD-L1在一项二线治疗非小细胞肺癌（NSCLC）临床试验中，对同一个对照组（多西他赛）的效果，两者在疗效和毒性是相似的。因此，在此时换为PD-L1我看不到患者有任何明显的获益。
 

关于是否和何时更换治疗方案
 

在这里我想表达一个重要的观点，目前从根本上并没有任何一个系统性的治疗药物可以治愈肺癌，所以我们不应该仅仅因为想要看看其他药物有没有更好的效果，就在病情相对稳定的阶段，急着更换治疗方案。如果现在更换方案，患者可能会更早的用完所有可能有效的药物，这是一个冒险的选择。

另外，患者在病情没有进展的情况下，并不适合任何临床实验药物，许多临床试验的目的是为了测试在病情进展后更换治疗方案。如果患者病情进展，他可能会适合某些临床实验。我们现在不能评估患者是否适合未来的临床实验，因为我们不知道在那个时候有什么临床试验。

所以现在，我建议继续使用nivolumab。当出现确切的影像学改变时，再考虑其他治疗方案是合理的，包括临床试验。

患者可以使用nivolumab加ipilimumab吗

这在黑色素瘤的治疗中已经被证明非常成功，并被核准使用，但在肺癌的治疗中仅开始显示出一定前景。
 

关于免疫治疗和化疗联合的概念
 

这也仍然是一项在进展的工作，我们正在试图去弄明白是否，何时和使用什么化疗药物来联合我们的免疫治疗。 Corey Langer的卡铂/培美曲赛联合pembrolizumab的临床试验与单纯化疗相比，在中位无进展生存期上显示出令人印象深刻的初步结果，虽然这是真的，我们需要记住，这项临床试验是针对非鳞癌患者的一线治疗。因此，在组织类型不同，已经接受过PD-1治疗的情况下，这一定不是我们要为这个患者推荐的。
 

关于未来的其他治疗选择
 

可以在未来某个时间考虑其他常规化疗药物，如紫杉醇。

相信Dr.Jackman给出的建议不仅对贾先生意义重大，对很多正在使用PD-1的肺癌患者同样有一定的指导意义。
 

美国丹娜法伯癌症研究院成立于1947年，是美国哈佛大学医学院的癌症专科附属医院，美国联邦丹娜法伯癌症研究院政府指定的综合性癌症治疗中心，产生了1位诺贝尔医学奖获得者。自成立以来一直致力于为癌症患者提供专业、高效的医疗服务，同时通过前沿尖端研究提高对癌症及相关疾病的认识、诊断、治疗及预防等。
 

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